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AGUJEROS Y MEMBRANAS EN RETINA

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Los médicos debemos mostrar a nuestros pacientes las mejoras y los inconvenientes de los medicamentos genéricos

El tema del medicamento genérico es complejo y no exento de polémica. Las partes interesadas incluyen a pacientes, médicos, fabricantes de medicamentos patentados, los fabricantes de medicamentos genéricos, las farmacias, los farmacéuticos, los terceros pagadores, incluyendo los gobiernos, y las agencias reguladoras estatales. Como intento de revisar esta área, es claro para mí que cada una de estas partes interesadas tiene una participación importante en esta discusión y que a menudo están en conflicto. No nos olvidemos que casi siempre, en estos temas, por desgracia, hay intereses económicos.

Se estima que hoy en día en los EE.UU., los medicamentos genéricos representan cerca del 70% de las recetas dispensadas y su uso es cada vez mayor. Para mí, esto es una clara evidencia de que la política del uso a favor de los medicamentos genéricos va a ir en aumento en Europa y España; ademas, los expertos en la materia predicen que los médicos y los pacientes hoy en día los usan en el 70% de estos , para crecer al 90% al final de la década.

Voy a compartir algunos pensamientos personales desde la perspectiva de un oftalmólogo experimentado, cuyo principal deber es representar los mejores intereses de los pacientes como primera prioridad. Aún así es un tema complejo.

Mi prioridad son los pacientes, y hacer por ellos lo que yo quiero para mí y mi familia ; y darles un fármaco seguro y eficaz que tiene un efecto reproducible similar a la patente. Cuando los medicamentos son equivalentes en seguridad y eficacia, proporcionando el mejor beneficio para mis pacientes e indirectamente para la sociedad en su conjunto, es también un valor importante. El bien social es importante, pero para un médico empeñado en la salud particular y general, es prioritario su paciente.

Ante un paciente frente de mí, estoy más preocupado por tratar de manera adecuada su salud ocular que a la sociedad o el “ bien dinerario”.

Por lo tanto, la primera cuestión importante a discutir es si realmente los medicamentos genéricos son equivalentes a sus competidores de propiedad. Al estudiar este tema, la respuesta es por desgracia un embarrado "a veces", pero no siempre.

Tienen una alta calidad los medicamentos genéricos, y ya hay varios en el campo de la oftalmología. Muchos de ellos son similares a la formulacion original. En muchos casos, el medicamento es exactamente el mismo que uno o dos años atrás estaba en la patente y que ahora está disponible en forma genérica, fabricada por la misma empresa y  a un costo menor.

Por otro lado, hay empresas que están impulsadas principalmente por el deseo de reducir los costes de fabricación de medicamentos. En muchos casos, estas empresas se encuentran fuera de los EE.UU. y de Europa, donde el control de la calidad y la supervisión reglamentaria  es menos estricto. El dilema del médico sigue siendo el simple hecho de que cuando se da una receta a la farmacia, no hay manera de saber el fabricante de los genéricos que se dispensa. En muchos casos, cuando se trata de un problema que no amenaza la vista, este es un problema menor. Sin embargo, cuando el tratamiento de la enfermedad puede afectar a la vista, las apuestas se elevan, por ejemplo con los colirios antiglaucomatosos y/o los corticoides.

Una vez más, sigue siendo el médico, quien representa los mejores intereses del paciente, quien es el responsable de decidir cuándo fomentar o incluso exigir que un paciente reciba el medicamento recetado y que no sea sustituido por un genérico.Aplazar el juicio médico, un concepto milenario basado en la alianza médico-paciente, sin embargo, por desgracia, cada vez es una simple nota histórica. En un número creciente de estados, incluido el mío, los farmacéuticos se han auto-delegado la responsabilidad final para determinar las especialidades farmacéuticas dispensadas, y en muchos casos, están bajo una presión económica. En algunos casos, esto conduce a situaciones en las que los pacientes no están bien servidos.

Un ejemplo reciente para mí ha sido la sustitución de un esteroide genérico menos potente en un caso de rechazo del injerto que llevó al fracaso del trasplante.

Tal es la naturaleza cotidiana de la práctica médica actual, que algunos personajes afirman que el número de pacientes perjudicados es pequeño y el ahorro de costes grande y vale la pena. Sin embargo, cuando es mi paciente, o tal vez incluso de mi familia, es un argumento frustrante y hueco.

Las soluciones no son fáciles. En los estados donde todavía se permite, los médicos pueden y de hecho ordenan que los farmacéuticos dispensen el medicamento que se prescribe. En los estados que permiten el acto a la discreción del farmacéutico, los pacientes pueden ser advertidos de que, la sustitución por un medicamento genérico no se aconseja. Los pacientes por lo general puede exigir que reciban el medicamento prescrito. Como todos sabemos, es el paciente quien es el cliente de la farmacia y no el médico.

Cada vez más, es necesario educar a nuestros pacientes sobre las posibles diferencias entre las medicinas genéricas y lo que le recomendamos. Le corresponde entonces a ellos abogar por sus mejores intereses, pues los médicos nos vemos impotentes para ello. 

El creciente uso de los medicamentos genéricos y el hecho de que uno no puede estar tan seguro de su potencia y seguridad terapéutica o eficacia, pues no hay trabajos clínicos “válidos y ciertos” de laboratorio, nos hace dudar del sistema sanitario, pues prima un menor coste , que el resultado terapéutico.

Finalmente, una última cuestión, pero importante. La transición a los medicamentos genéricos está teniendo un gran impacto en la capacidad de nuestras empresas farmacéuticas para justificar el enorme gasto necesario para poner un nuevo medicamento en el mercado. O dicho en “roman paladino” , que cuesta mucho investigar en un nuevo producto, si luego te lo copian al cabo de unos pocos años. Por lo tanto, podemos anticipar un menor número de nuevos medicamentos patentados en el futuro. Y en una década, el lanzamiento de un nuevo fármaco será un evento extraordinariamente raro.

Nuestra labor, aunque ardua e incomprendida, debe sostenerse en nuestro código hipocrático, defendiendo a ultranza el bien de nuestros pacientes, y que se haga un control más estricto sobre estas nuevas “fabricas de medicamentos “, y la calidad de los principios activos.

Como suelo decir, más claro, el agua.

Consejos para prevenir el síndrome del ojo seco.

La sobreexposición a las pantallas electrónicas, el aire acondicionado o una mala alimentación son algunos de los factores que pueden generarnos molestias oculares como el síndrome del ojo seco. Los expertos aseguran que un 25% de la población sufre esta patología ocular, una cifra que se prevé que continúe en alza debido a los nuevos hábitos de la población desarrollada. Te damos algunos sencillos consejos con los que prevenir este síndrome y cuidar de tu vista sin esfuerzo.

Las lágrimas sirven para mantener húmedos nuestros ojos y protegerlos de los agentes externos. Gracias a la humedad producida por la película lagrimal evitamos irritaciones, escozor o la sensación de un cuerpo extraño dentro del ojo. Sin embargo, debido a nuestros hábitos diarios muchas veces sobreexponemos este órgano a los factores externos generando una molestia o incomodidad.

Una de cada cuatro personas de países desarrollados sufre el síndrome del ojo seco debido a la sobreexposición a las pantallas electrónicas y a los cambios de hábitos de la sociedad moderna. Los primeros síntomas para reconocer esta patología son el enrojecimiento, el cansancio ocular y el escozor pero, ¿qué podemos hacer para prevenir las causas que lo provocan? Te damos algunos consejos para que puedas cuidar de tus ojos y evitar futuras complicaciones oculares:

El ordenador, es y será un elemento pernicioso para nuestros ojos . Gran parte de los españoles desarrollan su jornada laboral delante de un ordenador, un hecho que al final del día termina generando molestias oculares. Aunque existe una concienciación sobre los efectos del uso prolongado de las pantallas electrónicas, el desconocimiento de las causas concretas imposibilita que tomemos medidas para prevenir este malestar.

Y es que “cuando estamos delante del ordenador el parpadeo medio es de 5 veces por minuto, mientras que cuando estamos manteniendo una conversación es de 22 veces, lo que provoca que nuestro ojo genere poca lágrima y que aumente la sequedad del ojo”.

Para prevenir futuras molestias y complicaciones oculares, basta con acordarnos de parpadear más a menudo y de hacer un pequeño descanso cada hora para dirigir nuestra mirada lo más lejos posible. Cualquier motivo es bueno para alejar la vista del ordenador; ve a buscar agua, ofrécete para recoger las fotocopias o trabaja en un cuaderno cuando sea posible. Además, puedes ponerte una nota que te recuerde descansar la vista y cerrar los ojos unos segundos cada rato, notarás como tus ojos te lo agradecen y tu concentración también será mejor.

Los cambios hormonales producidos durante el embarazo, en la menopausia o con la píldora anticonceptiva también suelen aumentar el riesgo de padecer ojo seco.

Mientras que en el embarazo o en la toma de la píldora anticonceptiva el problema se soluciona con el uso de lágrimas artificiales, en la menopausia es posible tener que recurrir a los tapones en el lagrimal.

Una alimentación poco saludable también es uno de los factores determinantes del síndrome del ojo seco, al condicionar la calidad de la película grasa que recubre la lágrima. Si esta película no está bien formada, la lágrima se evapora con facilidad y, por tanto, el ojo deja de tener la humedad óptima y deseada.

Lo recomendable en este caso, y en general para cuidar de nuestra vista, es aumentar la ingesta de alimentos ricos en Omega 3, como el pescado. Es un alimento rico en fósforo y en vitaminas que puedes cocinar de múltiples maneras sin que sea repetitivo.

La calefacción, el aire acondicionado o la contaminación del medioambiente son algunos de los factores que más influyen en el desarrollo de la patología del ojo seco. Cuando nos encontramos en lugares climatizados, el aire es muy seco y se renueva poco, dos elementos que provocan que la lágrima del ojo se evapore con más rapidez.

Es aconsejable tener varios recipientes con agua repartidos por el lugar donde nos encontremos para humedecer el ambiente y evitar que aparezcan las molestias oculares.

Es importante tener en cuenta estos consejos y cuidar de nuestra salud ocular para evitar que se agudice la enfermedad del ojo seco, una patología que puede ser una contraindicación a la hora de realizar una cirugía refractiva para corregir la miopía, hipermetropía y astigmatismo.

El primer paso antes de someterse a esta operación es realizar un test de lágrima (Schirmer), y otros medios de laboratorio para comprobar que la calidad de la lagrima es aceptable y óptima para un lasik; y para detectar si se tiene cantidad de lágrima o es un problema de calidad de ésta. Tenemos medios terapéuticos para paliar este problema preoperatorio.

La vista es uno de los sentidos más preciados que tenemos, por lo que debemos cuidarla y estar alerta de todas las molestias que detectemos. Para evitar esta patología es importante acudir al oftalmólogo en cuanto notemos los primeros síntomas, para que nos recomiende el tratamiento adecuado con el que poder estabilizar o mejorar la enfermedad.

Tenemos un buen arsenal para ello, si bien dependiendo de la causa, optamos por uno u otro medio. En personas jóvenes, una lagrima natural con antioxidantes es suficiente; en pacientes menos jóvenes, recurrimos a ciclosporina u otros productos complementarios.

La OCT es un gran avance para un mejor diagnostico de las enfermedades de la retina, y en la evolución de la tecnología

En las dos ultimas décadas, desde su invención, la tomografía de coherencia óptica ha permitido la visualización cada vez más rápida y detallada de las estructuras del ojo, especialmente en el segmento posterior. La OCT es particularmente eficaz en la identificación de la morfología de la retina que explica la patogénesis de la enfermedad y la progresión de ésta. Además, funciona tambien para el seguimiento de los cambios anatómicos que pueden ocurrir con el tratamiento de la enfermedad macular.

Para muchos especialistas en retina, el OCT es un complemento útil para “cortar” biomicroscopícamente, y se ha convertido en más importante que la angiografía con fluoresceína, y la fotografía del fondo de ojo. Rápido, de alta resolución en la adquisición de datos, ayuda a los médicos a detectar la patología en tiempo real. Reproducible, ha registrado las imágenes que permiten a los médicos realizar un seguimiento de la progresión de la enfermedad con mayor precisión.

La OCT juegan un papel crítico en el diseño de estrategias de tratamiento para la degeneración macular húmeda relacionada con la edad. Imágenes detalladas de la acumulación de líquido y del edema macular ayudan a elegir adecuados esquemas de dosificación para la DMAE.

Algunos médicos han adoptado Doppler OCT para medir el flujo sanguíneo retiniano. Otros han aplicado la tomografia para diagnosticar y tratar enfermedades de la retina .

Jay S. Duker, piensa que el doppler OCT tiene un gran potencial para medir el flujo sanguíneo retiniano, pero las mejoras son necesarias antes de que la tecnología sea adoptada para su uso generalizado.

Elías Reichel, dijo que el OCT es muy versátil en la detección de patologías de la retina dusosas.

"Es un complemento importante para la degeneración macular neovascular relacionada con la edad, retinopatía diabética, trastornos de la interfase vitreomacular, que incluye los agujeros maculares, la evaluación de las membranas epirretinianas, los casos postoperatorios donde hay una sospecha de edema macular quístico, o líquido subretiniano residual después de una reparación de desprendimiento de retina "dijo el Dr. Reichel. "Lo estamos utilizando para la degeneración macular seca relacionada con la edad, así como, para el seguimiento de nuestros pacientes con atrofia geográfica".

Alexander C. Walsh, dijo que se centra en la utilidad del OCT en la retina médica.

"Soy un oculista para la retina médica, por lo que me ayuda a centrarme en las enfermedades maculares, y no en la retina quirúrgica", dijo Walsh. "Es muy valiosa para el diagnóstico y seguimiento de enfermedades de la retina. Hay muchas enfermedades que son clínicamente invisibles, y lo vemos gracias a la OCT. Cuando nos fijamos en las indicaciones, básicamente, sirve para cualquier paciente con visión borrosa que es enviado a la clínica de retina".

El OCT juega un papel importante, pero secundario en el diagnóstico y manejo de la DMAE húmeda, según Jay S. Duker .

"El OCT es un tema crítico para la toma de decisiones en el tratamiento de la DMAE húmeda. El OCT, por sí solo, no debe utilizarse como el único factor determinante de si tratar o no tratar ", dijo el Dr. Duker.

El OCT espectral (SD-OCT), también conocido como Fourier OCT, recientemente ha sustituido al TD-OCT como la principal modalidad .

"Los compañeros, muy rápidamente, han hecho la transición al OCT de dominio espectral en el último año a 2 años, aunque la gente todavía conservan el OCT tradicional.

El Dr. Duker y sus colegas dijeron que en la cirugía oftalmológica, los rayos láser y las imágenes que la OCT genera cortes axiales (A-scan) a una velocidad de alrededor de 400 por segundo con una resolución axial de 8 a 10 micras. El OCT espectral utiliza un espectrómetro de alta velocidad para medir los ecos de luz de todos los tiempos de retardo, y a la vez aumentar la capacidad del SD-OCT hasta generar más de 50.000 A-scans por segundo, con una resolución axial de 3 a 7 micras.

Sin embargo, la OCT-DT sigue siendo adecuado para muchas indicaciones comunes.

"Yo puedo visualizar las membranas epirretinianas mejor con el OCT normal". "Sin embargo, el 90% a 95% de lo que hacemos, el SD-OCT funciona muy bien para la variedad de patologías, el líquido asociado con la DMAE neovascular, el edema macular diabético, agujero macular, tracción vítrea, etc ".

SD-OCT es de al menos un 15% más sensible que el TD-OCT en la detección de signos de enfermedad, dijo el doctor Walsh.

"Te permite ver más. Te permite cubrir un área mayor. Por tantas razones, es una herramienta muy superior.

El Dr. Jaffe dijo que SD-OCT es más eficaz que la OCT-DT en la evaluación de los fotorreceptores de la retina externa.

La reproducibilidad de las imágenes depende de un registro preciso de las zonas seleccionadas, dijo el Dr. Reichel.

"Puede ser perfectamente reproducible, pero sólo estás buscando en el lugar equivocado", dijo. "Por lo tanto, se llega a la conclusión de que no es reproducible. Es importante para la comparación de tener un buen registro y su reproductibilidad ".

La utilización intraoperatoria del OCT también está ganando popularidad. En un editorial de 2010, Carmen A. Puliafito, citó un estudio en el que el OCT fue utilizado durante la operación de la cirugía del agujero macular. La sonda transpupilar del OCT fue montada en un microscopio quirúrgico, y se podía ver en tiempo real la imagen intraoperatoria.

El Dr. Walsh pidió a los médicos que se alejen de la biomicroscopía tradicional con lámpara de hendidura y se vuelven hacia el OCT impulsado por lámpara de hendidura, aunque no está todavía completamente desarrollado.

Aun así, tiene sus limitaciones. Por ejemplo, la mayoría de los sistemas carecen de una interfaz compatible con la mayoría de los sistemas electrónicos de registro médico, dijo el Dr. Walsh .

Respecto al seguimiento de la DMAE humeda, el Dr. Duker dijo : "Ha habido varios estudios europeos y también la prueba CATT confirmando que [según sea necesario] de dosificación basado en la información incluida en el OCT es una forma aceptable de tratar a los pacientes con degeneración macular húmeda".

SD-OCT es útil para evaluar las tumoraciones primarias y secundarias, la retinopatía autoinmune no neoplásica , y la maculopatía asociada con el uso de hidroxicloroquina, dijo el Dr. Jaffe .

"Estábamos acostumbrados a seguir a los pacientes con los campos visuales y tal vez con la angiografía con fluoresceína y la fotografía de fondo", dijo Jaffe. "Resulta que no es tan sensible como el uso del OCT, en particular cuando usted está buscando la pérdida de los segmentos externos de los fotorreceptores, elipsoides interior del segmento o de la membrana limitante externa. Usted “ve” la pérdida focal de los fotorreceptores en un anillo alrededor del centro. Algunas personas han llamado a esto el signo del "platillo volante".

SD-OCT puede ayudar a los investigadores para evaluar a los pacientes que tienen diabetes, sobre todo cuando los resultados visuales coinciden con los hallazgos vistos en el OCT, dijo el Dr. Jaffe .

"A modo de ejemplo, porque a los pacientes les mejora la inflamación en la retina, pero su visión no. La pregunta es, ¿por qué no se correlacionan ? Puede que sea porque han perdido algunos de los fotorreceptores. Esa es otra área en la que el SD-OCT podría ser útil".

El OCT no se limita a la generación de imágenes estáticas de las enfermedades relacionadas con la morfología . En el congreso Retina 2012, R. Srinivas Sadda, examinó el uso de Doppler SD-OCT para la medición de flujo sanguíneo retiniano. El Dr. Sadda, dijo que la angiografía es útil en la detección de fugas o para visualizar los vasos de la retina, pero proporciona una información limitada sobre la velocidad del flujo sanguíneo y el volumen.

El Dr. Sadda ha desarrollado un algoritmo para medir el flujo total de sangre en la retina. En el glaucoma, la retinopatía diabética pediátrica y la neuropatía óptica isquémica anterior, entre otras, hay una disminución del flujo sanguíneo. De hecho, el Dr. Sadda, dijo que el flujo de sangre se correlaciona al igual con el glaucoma como el grosor de fibras nerviosas retinianas.

"Creo que tiene un gran potencial. Se puede reemplazar la angiografía .También puede ser muy útil en el tratamiento del glaucoma, porque hay alteraciones del flujo sanguíneo en éste. Pero el trabajo más que en la clínica , hay que mejorar los instrumentos, y el software tiene que ser mejor. No está listo para la clínica todavía ".

La próxima frontera es un software para el OCT que permita el escaneo de las diferentes capas de la retina, como la capa de neurofibras, el epitelio pigmentario de la retina y el espesor de la coroides, dijo el Dr. Reichel.

"La evaluación de la capa de fibras nerviosas de la retina puede ser muy útil para distinguir un trastorno de la retina, un glaucoma o algo que se involucra al nervio óptico". "También nos ayudará en los ensayos clínicos en los que podamos ser capaces de seguir, por ejemplo, el epitelio pigmentario de la retina, cómo cambia con respecto a los depósitos de drusas, dado que contamos con un software de segmentación para hacer eso."

El avanzado software puede ayudar a los médicos a evaluar los cambios sutiles relacionadas con la retinopatía diabética y la degeneración macular seca, dijo el Dr. Reichel.

En el Congreso Mundial de Oftalmología en febrero, Heidelberg Engineering presentó MultiColor , con un fondo de imágenes para todos los modelos Spectralis. De acuerdo con un comunicado de prensa de la compañía, MultiColor imagen utiliza colores múltiples con el láser al mismo tiempo que recopila información diagnóstica de diversas estructuras de la retina durante un examen único.

Estos comentarios de compañeros ilustres nos aportan una avanzadilla de los avances en oftalmología gracias a la tomografia de coherencia optica o espectralis, que si os habeis detenido en el texto, traduce una especialidad médica ( la oftalmología) ilusionante, pues con el paso de los años mejoramos en nuestro diagnóstico, básico para un acertado tratamiento.

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